Besitzer der Stute / Auftraggeber:
Vor- & Nachname:
Strasse:
PLZ & Ort:
Land:
Telefon-Nr.:
Züchter-Nr.:

Daten der zu besamenden Stute:
Name der Stute:
Lebens-Nr.:
Vater der Stute / LNR:
Zuchtverband bei dem das Fohlen registriert werden soll:

Tierarzt:                                                  Versandadresse:
Name: Name:
Strasse: Strasse:
PLZ & Ort: PLZ & Ort:
Tel.-Nr.: Tel.-Nr.:

Hengstwahl:
Name des Hengstes:
    Frischsperma
  Gefriersperma (nur bei Hengsten mit * verfügbar)
Tag der Samenanlieferung: ..

Ich habe die Deckbedingungen der Hengststation Rüscher-Konermann gelesen und erkenne diese mit der Bestellung an. Mit dieser Bestellung verpflichte ich mich die Decktaxe umgehend zu begleichen.
Bitte rufen Sie uns kurz nach Ihrer Faxbestellung an, um sicherzustellen, dass Ihr Fax auch angekommen ist - Danke!

Datum: Unterschrift: